Gelieve dit formulier uit te printen en in te vullen, te tekenen en op te sturen naar Backup24, Antwerpsesteenweg 124, B-2630 Aartselaar.

Naam:___________________________    Voornaam:_______________________

Bedrijf:___________________________    

BTW nummer:____________________

Straat:_____________________________  Nr.:_____  Bus:_____

Postcode:__________  Gemeente:_______________________________________

E-mail adres:_______________________________________________________

Ik, ondergetekende, geef hierbij toestemming aan Backup24 BVBA om vanaf nu en tot uitdrukkelijke herroeping mijn Backup24 abonnement te innen door debet van mijn rekening:
__ __ __ - __ __ __ __ __ __ __ - __ __

Naam bankinstelling:_________________________________________________

Rekening op naam van (enkel invullen indien de rekeninghouder niet dezelfde is als de bestemmeling van de dienst):

Naam:___________________________    Voornaam:_______________________

Straat:_____________________________  Nr.:_____  Bus:_____

Postcode:__________   Gemeente:_______________________________________

Datum:_______________________      Handtekening: 

 

Vak voorbehouden aan de financiële instelling:

Identificatie van de schuldeiser: 00476171317

De opdracht werd aanvaard onder het nummer:  
 __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Datum:___________________________                           
Stempel van de financiële instelling:

 

 

Print deze pagina