|
Je soussigné autorise par la présente Backup24 BVBA, à partir de
ce jour et jusqu'à révocation formelle, à encaisser le montant
de mon abonnement en débitant mon compte : __ __ __ -
__ __ __ __ __ __ __ - __ __
Nom de l'institution bancaire:_________________________________________________
Compte ouvert au nom
de (compléter uniquement si le titulaire du compte n'est pas le
bénéficiaire du service) :
Nom:___________________________
Prénom:_______________________
Rue:_____________________________ N°.:_____ Boîte:_____
Code postal:__________
Localité:_______________________________________ |